Síndrome de Guyon



A Síndrome de Guyon é uma neuropatia compressiva do nervo cubital. Faz partes das lesões de esforço repetitivo (LER) , pouco descrita na literatura, porém de importância clinica pelos distúrbios funcionais e sensitivos que provoca. É causada por qualquer alteração que leve a um estreitamento do espaço ocupado pelo nervo na sua passagem pelo canal de Guyon.  Alterações estas variadas, mas na sua maioria relacionadas ao trabalho.

Definição

É a compressão do nervo cubital, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel cubital ou canal de Guyon, em volta do osso pisiforme. Sendo bem menos frequente que a compressão do nervo mediano, ou do nervo radial a síndrome no está tão bem estudada. A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor na região cubital da mão.

Anatomia

O nervo cubital possui uma anatomia complexa ao nível do antebraço e punho. Localiza-se junto com a artéria cubital, sob o músculo flexor cubital do carpo (FLC). Dá um ramo sensitivo a 5-8 cm proximal ao punho (responsável pela sensibilidade dorsal do lado cubital da mão).

No punho, a artéria e o nervo cubital passam pelo canal de Guyon, que possui três limites: SUPERIOR (ligamento volar do carpo e inserções tendinosas do flexor cubital do carpo); LATERAL (gancho do hamato); e MEDIANA (osso pisiforme e ligamento piso-hamato). Por conseguinte, o nervo e a artéria ocupam um leito relativamente superficial.

Ao nível do canal de Guyon, o nervo cubital  divide-se em ramo sensitivo (que se dirige ao dedo mínimo e ao lado cubital do anelar) e ramo motor (inervará os músculos intrínsecos da mão). Para ser mais didático podemos sistematizar esta anatomia da seguinte maneira: o nervo cubital origina dois ramos, um dorsal (sensitivo) e um palmar (misto), superficiais e profundos. O ramo palmar passa pelo canal de Guyon juntamente com a artéria cubital. Divide-se em ramo superficial (sensitivo) e profundo (motor puro). Assim, o componente dorsal não é afectado na síndrome do canal de Guyon. O ramo profundo (motor) inerva os músculos hipotenares, 3 e 4 lumbricais, os interósseos e adutor do polegar. Desta forma, a compressão do ramo superficial originará sintomas sensitivos, enquanto o ramo profundo originará sintomas motores.

Causas de origem não-ocupacional

a) Traumatismo - as contusões sobre a região hipotenar com ou sem fractura podem afectar o nervo cubital. Porém, está descrito também compressão nervosa pós-trauma devido a hemorragia, edema ou tecido cicatricial (Gore, 1971).

b) Processo expansivo tipo lipoma e cisto (Grantham, 1966).

c) Tumefação edematosa no canal devido artrite ou osteoartrite (Spinner, 1972).

c) Trombose da artéria cubital - pode ser uma lesão causada por traumatismo na eminência hipotenar ou devido a aneurismas ou trombose desta artéria que levam à compressão nervosa (Milender e cols, 1972).

Causas de origem ocupacional

a) Uso de ferramentas, instrumentos de trabalho ou actividades que comprimam mecanicamente a base da mão.

b) Vibração.

c) Movimentos repetitivos com força associada - instrumentos de trabalho (ferramentas, etc.) ou actividades que exijam compressão da base da mão podem determinar lesões, principalmente do ramo palmar (motor) do nervo cubital. Estas podem ser agravadas se associadas a força e movimentos repetitivos.

Sintomas

Queixas de alteração de sensibilidade no 4º e 5º dedo com ou sem presença marcante de dor e hipoestesia.

Alterações de força e dificuldades de mobilidade da mão (intrínsecos).

Força de preensão e pinça diminuídas.

Fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na região cubital da mão.

Exame clínico

Ao exame objectivo encontram-se hipo ou anestesia no território acima referido e atrofia muscular; o teste de Tinel e o de Phalen podem ser positivos (ver síndrome do Canal Cárpico). O diagnóstico pode ser auxiliado por eletromiografia.

Alteração de sensibilidade em dois pontos de discriminação (2PD) na área do nervo cubital.

Digito-percussão positiva sobre o nervo cubital.

Hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão.

Teste de Tinel e de Phalen pode desencadear os sintomas, já que também diminuiu o espaço dentro do canal de Guyon.

Alterações e transtornos secundários à perda das funções do nervo cubital

Os problemas funcionais ocorridos após uma lesão do nervo cubital dependem em muito da gravidade da lesão, das variações da distribuição motora e sensitiva das fibras do nervo cubital e da forma com que os músculos normais podem compensar a perda da função ocorrida pela lesão do nervo referido.

As alterações eletromiográficas mais exuberantes nessas séries são:

a - Redução da velocidade de condução através do cotovelo igual ou superior a 10 metros por segundo, quando se comparavam as velocidades abaixo e acima do cotovelo;

b - Potencial sensitivo de acção ausente no punho;

c - Latência motora distal com estimulo, acima do cotovelo, superior a 8,75 milisegundos.

- Deformidade: a deformidade clássica do nervo cubital é a "mão em garra".

Deve-se à perda da capacidade de flexão das metacarpofalângicas e extensão das interfalângicas, além da disfunção do 3 e 4 lumbricais - todas estas funções executadas pelo nervo cubital.

- Hipotrofia: Está relacionada ao território do nervo, principalmente no que se refere à eminência hipotenar e músculos interósseos. A mão fica fina, o que é facilmente observado junto ao músculo primeiro interósseo dorsal.

- Incapacidade motora: Lesão do nervo cubital resulta em alteração da capacidade de preensão da mão a médio e longo prazo.

- Sensibilidade: a área de sensibilidade alterada varia em função da distribuição dos ramos cutâneos do nervo cubital, porém na maioria dos casos afecta a parte palmar de todo o dedo mínimo, e lado cubital do anelar e a região dorsal da mão.

- Transtornos vasomotores, secretores e atróficos: os ramos cutâneos do nervo cubital transportam fibras vasomotoras e sudoríparas da pele. A pele da área do cotovelo fica adelgaçada com aumento da sudorese.

Investigação

- Fletromiografia

- Rx, Tomografia Computadorizada (afastar da base do gancho do Hamato).

- Provas laboratoriais.

Tratamento

Conservador / Reeducação da mão

O tratamento conservador é aplicado inicialmente com o MNF, corticóide de depósito e vitamina B6. Se necessário, com reabilitação profissional. Nos casos em que houver nítida relação da actividade habitual com o desencadeamento dos sintomas.

O repouso é fundamental e em algumas ocasiões é indicada imobilização com tala e velcro.

Em geral, as lesões causadas por traumatismo ou por doença ocupacional melhoram quando mantido o repouso e afastadas as causas desencadeadouras.

Caso haja uma patologia orgânica associada, esta deve ser tratada.

Cirúrgico

A descompressão cirúrgica do canal de Guyon é procedimento indicado quando houver persistência dos sintomas, após 3 meses de tratamento conservador. A cirurgia é simples e não necessita de internamento, sob bloqueio anestésico axilar ou mesmo do cotovelo; realiza-se a abertura do canal e microneurose, quando indicada. O retorno ao trabalho é rápido, e a resolução do problema é definitivo.

Conduta ocupacional e prevenção

Estabelecida a relação da patologia com a actividade profissional. Deve ser realizada avaliação ergonômica com enfoque nos postos de trabalho, mudança nas formas de realizar as actividades e dos próprios instrumentos de trabalho.

CONCLUSÃO

A síndrome de Guyon é uma afecção de carácter limitante, pois impossibilita o individuo de realizar às vezes tarefas simples do dia-a-dia. Porém, é tratável, seja por métodos conservadores ou recorrendo à cirurgia, sendo fundamental o papel do Reeducador da Mão em ambos os tratamentos, actuando no pré e pós-cirúrgico, para dar condições de retorno o mais breve possível às actividades diárias.