Lesão do plexo braquial traumático e obstétrico



Lesão do plexo

As lesões do plexo braquial no adulto, são decorrentes de acidentes de viação, quedas, armas brancas e síndromes compressivos. A grande maioria é de origem traumática e envolve quase a totalidade das raízes. São essencialmente casos do sexo masculino e a média de idades ronda os 25 anos.

As lesões obstétricas são decorrentes na maioria das vezes , por traumatismo de parto

A lesão do plexo é uma polineuropatia e caracteriza-se pelos distúrbios e lesão traumática que leva a um comprometimento das raízes nervosas espinhais e nervos periféricos, podem atingir as regiões motoras e sensitivas ou não.

 

Classificação das lesões nervosas

Segundo Sedan

A lesão nervosa pode ser classificadas em três tipos:

Neuropraxia

Axonotmesis

Neurotmesis

Neuropraxia: bloqueio fisiológico de condução nervosa num axónio, sem nenhuma interrupção anatómica (bloqueio fisiológico do nervo). Muitos bebés com lesão do plexo braquial que apresentam neuropraxia, recuperam espontaneamente. A neuropraxia tende a recuperar completamente entre as 4 e as 6 semanas.

Axonotmesis: é a interrupção anatómica do axónio, sem interrupção ou com interrupção parcial somente da estrutura do tecido conectivo. Este tipo de lesão requer um novo desenvolvimento do axónio até ao músculo que enerva, o que leva um tempo considerável. Este desenvolvimento pode ser inibido pela formação da cicatriz. Estas crianças com lesão do plexo obtétrico, podem ou não necessitar de intervenção cirúrgica, pois está dependente do nº de axónios destruídos e da extensão da cicatriz formada no local da lesão nervosa.

Quando um axónio é destruído passam-se 2 a 4 semanas antes de começar a regenerar. O axónio cresce cerca de 2,5 cm por mês no adulto, no latente cresce mais rapidamente. Mas isto significa que vai levar muitos meses para um axónio crescer até ao músculo do braço que enerva. Quando um músculo perde a sua enervação, os nervos receptores desaparecem num período de 12 a 18 meses, o que vai programar o tempo útil da intervenção cirúrgica (-6 meses). Numa reparação tardia, pode já não haver receptores nervosos nos músculos para o nervo em crescimento.

Neurotmesis: consiste na destruição anatómica completa tanto do axónio como do tecido conectivo (ruptura completa do nervo).

Muitas vezes as lesões de plexo obstétricas são neurotmesis, não tendo nenhuma possibilidade de recuperar espontaneamente. É necessário tratamento cirúrgico precoce.( temos em Portugal um dos melhores cirurgiões do Mundo nesta área ).

Aspectos clínicos:

Após uma lesão traumática de uma raiz nervosa ou de um nervo, há perda de condutividade nas fibras autónomas sensitivas ou motoras.

Estas lesões traduzem-se clinicamente por alterações motoras, sensitivas e vegetativas.

As primeiras manifestam-se pela perda do tonus muscular, paralisia dos movimentos voluntários , e atrofia das massas musculares.

Os músculos supridos pela raiz nervosa  do plexo braquial são:

C5:   

            Deltóide

            Supra- espinhosp

            Infra- espinhoso

            Rombóides

            Bícipete

            Longo supinador

            Curto supinador

C6:

            Grande peitoral

            Grande redondo

            Grande dorsal

            Longa porção do trícipete

            Sub- escapular

            Coraco- braquial

            Redondo pronador

C7:

            Vasto externo e vasto interno do tricipete

            Longo palmar

            Extensor dos dedos

            Extensor próprio do polegar

C8:

            Cubital anterior

            Flexor comum superficial dos dedos

            Flexor comum profundo dos dedos

            Lumbricoides

Tratamento:

Cirúrgico

Não cirúrgico

O tratamento das lesões do plexo é nas suas linhas gerais semelhante á dos nervos periféricos.

O objectivo é a recuperação funcional dos músculos afectados e a reintegração sócio- profissional do doente. Nem sempre é possível conjugar estes dois objectivos pois a recuperação funcional não é por vezes aproveitada efectivamente, e a actividade profissional não pode ser desempenhada, muitas vezes pela recuperação funcional não ser a melhor.

Tratamento cirúrgico:

            a)- Visa a reparação das lesões nervosas

            b)- Natureza paliativa

            c)- Através de artrodese ou tranferência tendinosa, com o fim de melhorar a função.

A primeira atitude terapêutica deverá levar ao estabelecimento de uma relação empática, dando esclarecimentos tão precisos quanto possível sobre a sua situação e perspectivas futuras, quer em relação ao tratamento, evolução, possibilidades de recuperação, necessidades e expectativas.

Uma vez que existem três componentes diferentes- sensorial – motor – neurovegetativo, é necessário esclarecer o doente em relação aos cuidados a ter para evitar o agravamento dos défices resultantes deste compromisso.

Estas lesões, mesmo as mais favoráveis evoluem muito lentamente, daí a importância do tratamento.

Finalidade do tratamento não cirúrgico:

1 - Prevenir ou reduzir o edema

2 - Manter a circulação na área afectada

3 - Prevenir deformidades

4 - Manter a actividade e a força dos músculos não afectados

5 - Manter a função

6 - Manter o trofismo dos músculos afectados

7 - Controlo da dor e reeducação sensitiva

8 – Integração

1- Prevenir ou reduzir o edema

            Deve ser feito ensino , como posicionar o membro, particularmente em repouso pra prevenir o edema. Pode haver problemas se houver outras lesões associadas que impeçam o posicionamento adequado.

 

 

Se houver algum movimento , deve ser estimulado, porque é muito importante, por causa da acção de bombeamento dos músculos sobre os vasos e o movimento activo das articulações, que estira e comprime os vasos, mantendo assim uma circulação adequada. Se isso não for possível, os movimentos passivos ajudam a manter a circulação. A massagem de drenagem linfática pode ser feita para reduzir o edema, idealmente, com o membro na posição elevada.

 

 

2- Manter a circulação na área afectada:

            Atendendo a que na maioria destas lesões, há lesão associada, podendo mesmo haver ruptura de veias e outros vasos, que vai provocar desaceleração circulatória e consequente suprimento  de nutrição para os tecidos e a remoção de produtos de detritos. Os movimentos activos são o melhor meio de prevenir essa desaceleração, mas na falta destes os movimentos passivos e a massagem ajudam se houver paralisia.

 

3- Prevenção de deformidades

            a)- Actuar na prevenção das limitações articulares

 

 

 

 

4- Manter a actividade e a força dos músculos não afectados

O individuo deve ser encorajado a usar os músculos não afectados do membro, se isso não for possível o terapeuta deve ser capaz de facilitar o movimento, inibindo a acção da gravidade ou com uma tala dinâmica, permitindo que os movimentos ocorram.

 

 

 

 

5- Manter a função

            O individuo deve ser encorajado a usar o membro o máximo possível, o uso de talas mais uma vez, pode permitir certa actividade funcional

 

 

 

 

b)- Evitar posições viciosas das articulações, utilizando talas estáticas , ou dinâmicas, concebidas para estimular os movimentos activos dos músculos normais ou parcialmente lesados

Para além de evitar deformidades as talas contrariam o alongamento muscular e aliviam a tracção que a gravidade possa exercer sobre os troncos nervosos.

 

6- Manter o trofismo dos músculos afectados

            A estimulação nervosa através de estímulos eletricos, vai permitir o musculo manter o seu trofismo.

            Pode ser usado TENS, MUSCLE, BRUST.

 

A estimulação eléctrica para tratamento muscular das fibras paralisadas, tem por finalidade combater a degenerescência muscular, conservar a sua função e manter a sua estrutura anatomo- fisiológica.

Os estímulos eléctricos provocam contracção muscular, combatendo a atrofia progressiva, com transformação fibrótica das fibras musculares.

A manutenção dos reflexos proprioceptivos articulares ajuda a contrariar a perda de função segmentar com as consequentes alterações tróficas e osteoporose.

7- Manutenção da actividade muscular

A manutenção da actividade muscular é fundamental, com a mobilização das articulações,

Também é importante , durante a realização dos movimentos passivos antes que a recuperação ocorra, é bom que o individuo pense sobre o movimento , desde que ele não lhe cause muita ansiedade.

8- Controlo da dor e reeducação sensitiva

            a)- O contolo pré operatório da dor é fundamental para  o sucesso da cirurgia  reconstrutiva.

            b)- As alterações da sensibilidade, estão sempre presentes como abolidas ou aumentada.

            A moderação da sensibilidade é muito importante

 

Após  cirurgia, temos que ter em conta a cicatriz, para que não haja hipertrofia, permitindo uma boa funcionalidade da pele.

 

 

Ter em atenção qual o protocolo cirúrgico que foi feito e a reeducação é feita segundo esse protocolo.

9- Integração

Aqui o terapeuta  tem um papel importante na criação de condições indispensáveis para uma autonomia de gestão de vida diária, para uma boa reintegração no seu meio sócio- familiar- profissional- lúdico, através de uma intervenção dos componentes de desempenho nos contextos do utente.